Skip to content
তালাইমারী, বোয়ালিয়া, রাজশাহী
বাংলাদেশ
কল করুন
+৮৮০৯৬৪৭১১১৬৬৬
হাসপাতাল ও ডায়াগনস্টিক সেন্টার
মেডিসেবা হসপিটাল/ডায়গনাস্টিক সেন্টার পার্টনার রেজিস্ট্রেশন ফরম
প্রতিষ্ঠানের নামঃ
*
প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা:
*
প্রতিষ্ঠান প্রধান/মালিকের নাম:
*
মোবাইল নম্বর:
*
ই-মেইল (যদি থাকে):
প্রতিষ্ঠানের ধরণ:
*
হাসপাতাল
ডায়াগনস্টিক সেন্টার
নার্সিং হোম
ক্লিনিক
আপনার প্রতিষ্ঠানে কী কী সেবা রয়েছে?
*
এমবিবিএস ডাক্তার
বিশেষজ্ঞ ডাক্তার
প্যাথলজি টেস্ট
আল্ট্রাসনোগ্রাফি
এক্স-রে
ইসিজি
ফিজিওথেরাপি
মেডিসিন
অন্যান্য
আপনার প্রতিষ্ঠানে রোগী পাঠানো হলে মেডিসেবা-কে কমিশন দিতে ইচ্ছুক কি না?
*
হ্যাঁ
না
আলোচনার ভিত্তিতে
আপনি কত % পর্যন্ত কমিশন দিতে প্রস্তুত (আলোচনার ভিত্তিতে চূড়ান্ত হবে):
আপনার মতামত বা বিশেষ অনুরোধ (যদি থাকে):
🔒 নোট: এই ফরম পূরণের মাধ্যমে আপনি মেডিসেবা’র সাথে একটি সম্ভাব্য পার্টনারশিপের আগ্রহ প্রকাশ করছেন। ফাইনাল শর্তাবলি ও কমিশনের হার পরবর্তীতে লিখিত চুক্তিপত্র এর মাধ্যমে চূড়ান্ত করা হবে।
🖊 আবেদনকারীর স্বাক্ষর:
স্বাক্ষরের ছবি আপলোড করুন
No Choosen File
(Max 2 MB)
তারিখ
Submit