রক্তগ্রহীতা ফর্ম (রক্ত নিতে চাইলে এখানে রেজিস্ট্রেশন করুন

রোগীর নাম / আবেদনকারীর নাম *

মোবাইল নাম্বার *

ইমেইল (যদি থাকে)

রোগীর বয়স *

রোগীর রোগ / সমস্যা

রক্তের গ্রুপ *

কত ব্যাগ রক্ত প্রয়োজন?

কবে রক্ত প্রয়োজন *

কোথায় রক্ত প্রয়োজন *

হাসপাতাল/ক্লিনিক এর ঠিকানা লিখুন

জেলা

জরুরী যোগাযোগকারী ব্যক্তির নাম

জরুরী যোগাযোগকারী ব্যক্তির ফোন নাম্বার

রোগীর সাথে সম্পর্ক

সম্মতি *

আমি সম্মতি দিচ্ছি যে রক্তদাতা আমাকে ফোন বা মেসেজ করে যোগাযোগ করতে পারবে।

যোগাযোগের তথ্য -