Skip to content
তালাইমারী, বোয়ালিয়া, রাজশাহী
বাংলাদেশ
কল করুন
+৮৮০৯৬৪৭১১১৬৬৬
রক্তদাতা ফর্ম (রক্ত দিতে চাইলে এখানে রেজিস্ট্রেশন করুন)
পূর্ণ নাম
*
জন্ম তারিখ লিখুন
*
লিঙ্গ
*
পুরুষ
মহিলা
রক্তের গ্রুপ লিখুন
*
রক্তের গ্রুপ সিলেক্ট করুন
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
মোবাইল নাম্বার
*
ইমেইল
ঠিকানা
*
জেলা লিখুন
শেষ কবে রক্ত দিয়েছেন? (যদি না দিয়ে থাকেন ফাকা রাখুন)
আপনি কতদিন পর পর রক্ত দিতে আগ্রহী?
৩ মাস
৪ মাস
৬ মাস
কোন সময় আপনার সাথে যোগাযোগ করলে আপনার সুবিধা হবে?
সকাল
দুপুর
বিকেল
রাত
সম্মতি
*
আমি সম্মতি দিচ্ছি যে প্রয়োজন হলে মেডিসেবা আমার সাথে রক্তদানের জন্য যোগাযোগ করতে পারবে।
Submit
